甲狀腺結節(jié)這樣做治療

2018-03-04 來源：中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委會標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于甲狀腺結節(jié)尤其是單發(fā)結節(jié)，區(qū)別良惡性有重要意義。今天來看看頂級期刊NEJM給出的甲狀腺結節(jié)檢查吧。

通過觸診，甲狀腺結節(jié)的檢出率為4%-7%，借助超聲的檢出率可達19%-67%。

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細針穿刺與Bethesda分類

甲狀腺細針穿刺（FNA）及細胞學檢查是判斷甲狀腺結節(jié)性質及是否手術最敏感、價廉的方法。

ATA推薦甲狀腺結節(jié)行FNA的適應證：

對標本進行細胞病理學檢查，根據(jù)Bethesda分類系統(tǒng)將結果分為六類，對于不同性質的結節(jié)要采取相應的處置辦法：

對于FNA細胞學檢查結果為AUS/FLUS或FN/SFN的不確定結節(jié)性質的標本，應進一步行基因檢測。

基因表達分析

有研究評估FNA不確定性質標本中167個基因mRNA表達情況，計算出AUS/FLUS不是惡性結節(jié)的陰性預測值為95%，F(xiàn)N/SFN為94%，而AUS/FLUS為惡性結節(jié)的陽性預測值為38%，F(xiàn)N/SFN為37%。

也就是說，如果AUS/FLUS或FN/SFN的患者進行基因表達分析得出陰性結果，這名患者可以不必立即進行甲狀腺切除手術。

突變分析

乳頭狀甲狀腺癌基因異常包括BRAF和RAS突變、RET/PTC易位、TERT啟動子突變，濾泡狀甲狀腺癌基因異常有RAS和PIK3A突變、PAX8-PPARγ易位。

對于FNA細胞學結果為不確定性質的標本進行突變分析，不是惡性結節(jié)的陰性預測值為86%-94%，是惡性結節(jié)的陽性預測值為87%-88%。

如果標本BRAF突變陽性，幾乎100%是甲癌，而RAS突變陽性，甲癌可能性也達80%-90%。也就是說，突變分析有助于確診「可疑惡性」標本為惡性結節(jié)，從而制定相應手術方式。

基因表達分析的陰性預測值高，敏感性高，如果不確定性質標本為低度惡性可能，可以選擇基因表達分析排除惡性結節(jié)。

突變分析的陽性預測值高，特異性高，如果臨床或影像學有可疑征象時，可以選擇突變分析確定結節(jié)性質并決定是否手術。

臨床處理

經(jīng)過病史采集、查體、TSH檢測和超聲檢查后，根據(jù)結節(jié)大小、臨床和超聲征象選擇是否進行FNA。

對于結節(jié)最大直徑≥2cm、無可疑征象，以及結節(jié)≥1cm、伴超聲可疑征象者，需進行FNA。

由細胞病理學醫(yī)師根據(jù)Besthesda分類報告標本細胞學結果。如果結果回報為良性，結節(jié)無顯著生長等可疑征象，可在1-2年內隨訪，不必復查FNA。

如果結果回報為不確定性質結節(jié)，由有經(jīng)驗細胞病理學醫(yī)師復勘后仍不確定，可選擇的辦法包括：6-12個月內復查FNA，或進一步行分子學分析，或行手術。

甲功正常的良性結節(jié)患者不必給予甲狀腺激素藥物治療。

手術方式有甲狀腺葉切除術、甲狀腺全切除術（清除或不清除頸部淋巴結）等術式。

甲狀腺全切術適用于以下情況：

（1）結節(jié)表達突變癌基因（如BRAF突變）。

（2）FNA結果提示惡性或可疑惡性。

（3）雙側甲狀腺結節(jié)，至少有一個結節(jié)有手術指征。

（4）既往童年期頭頸部放射史或家族甲癌病史。

（5）結節(jié)直徑＞4cm。

（6）患有嚴重心肺疾病患者，即使不符合上訴條件，也應行甲狀腺全切術，以避免進行二次手術。

甲狀腺全切術后有0.2%-1.9%患者發(fā)生永久性低鈣血癥，有0.4%患者由于喉返神經(jīng)受損出現(xiàn)聲音嘶啞。所有甲狀腺全切術后患者和一些甲狀腺部分切除術后患者需終生服用外源性左旋甲狀腺素，監(jiān)測甲功。

仍待解決的問題

對于直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)，如果存在臨床或超聲可疑征象時，行FNA能否有助于改善治療結局仍需要進一步研究。

而對于直徑＞4cm的結節(jié)，即使FNA細胞學結果回報良性，是否行手術治療也有爭議。

對于不確定性質的結節(jié)，臨床工作中一般要么選擇繼續(xù)密切觀察，要么選擇診斷性手術。ATA指南推薦在結合臨床和影像學特點并與患者充分溝通利弊后進行分子學檢查，進一步判斷結節(jié)性質。

目前新一代測序技術或全基因組測序能夠有效判定結節(jié)良惡性，但還需在實踐中收集更多數(shù)據(jù)進行評估。如果患者不愿接受隨訪觀察過程中不確定性的煎熬，也可根據(jù)個人意愿選擇診斷性手術。

此外，關于甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌過度診斷、過度治療的問題也值得關注。比如甲狀腺微小乳頭狀癌，具有生物學惰性特點，采用非手術干預處置的患者預后好于接受創(chuàng)傷性手術治療，但需要更多證據(jù)來證實。

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