針對轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌,放射性碘(131I)治療可以根除腫瘤細胞,且效果明顯。然而,即使予以足量的促甲狀腺激素刺激,同時避免過量碘攝入,僅2/3轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌患者可攝入大量碘,治愈率僅42%。放射碘治療無效的患者預(yù)期生存3-5年,而且缺少相應(yīng)藥物的治療。
由于缺乏放射碘抵抗分化型甲狀腺癌的診治共識,治療一度受阻。為此,專家組于2012年9月就診斷和治療方式進行了商討。
放射碘抵抗分化型甲狀腺癌患者大致分為以下四類:
1)初始治療時病灶無攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶患者
以下患者不能從放射碘治療中獲益:明確病灶,放射碘全身掃描時無攝碘功能;病灶具有攝碘功能,但放射碘治療掃描后不能獲益。
2)病灶轉(zhuǎn)移灶前有攝碘功能之后喪失的患者
這類人群有多個轉(zhuǎn)移灶,攝碘功能喪失可能是因為分化較好具有攝碘功能的細胞被根除,而分化較差攝碘功能喪失的癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。
3)部分病灶有攝碘功能部分無攝碘功能的患者
多見于多發(fā)性轉(zhuǎn)移患者,一般是通過124I、18-FDG作為示蹤劑進行PET-CT掃描或者放射碘診斷性全身CT掃描來明確,其轉(zhuǎn)移灶的攝碘功能會進一步喪失(尤其是能夠攝取18-FDG),放射碘治療不能使其獲益。
4)病灶有攝碘功能但轉(zhuǎn)移灶還在進一步發(fā)展的患者
共識明確指出,如果足量放射碘治療后病變?nèi)栽趷夯?,繼續(xù)治療無效。放射性碘治療期間,主要是通過影像學(xué)(CT或MRI)和功能學(xué)(病灶碘攝取和血清甲狀腺球蛋白測定)觀察腫瘤的反應(yīng)。評估方法多樣化,但可能存在一些差異,比如影像學(xué)顯示攝碘能力下降,但血清甲狀腺球蛋白濃度卻又增加,這時就要對病情進行全面評估。
目前有些狀況仍無法解釋,比如部分患者其轉(zhuǎn)移灶均有攝碘功能,但數(shù)個放射碘治療后,卻不能治愈(根據(jù)RECIST標準,這些患者病變亦無進展)。這部分患者繼續(xù)放射碘治療的治愈概率較低,且副作用會逐步增多,比如二次腫瘤和白血病的發(fā)生風險。
這批患者(尤其接受了600mCi治療量)能否歸為放射碘抵抗,是否終止放射碘治療,目前仍存在爭議。支持繼續(xù)放射碘治療主要基于先前療程反應(yīng):持續(xù)顯著的攝碘功能,18F-FDG攝取率降低及不良反應(yīng)少。如果PET-CT顯示病灶18F-FDG攝取量較高,放射碘治療完全有效的可能性則減??;因此發(fā)現(xiàn)病灶有攝取18F-FDG功能或者功能增強時,應(yīng)該避免放射碘治療。
最后,不能行甲狀腺切除術(shù)的患者通常不建議進行放射碘治療,因為甲狀腺的存在導(dǎo)致攝碘功能無法評估,放射碘治療無效,這類患者應(yīng)該按放射碘抵抗進行管理。
一旦放射碘治療結(jié)束,患者應(yīng)該進行嚴密隨訪,主要對頸、胸、腹部及骨盆進行18F-FDG-PETCT或普通CT掃描。據(jù)疾病進展情況確定隨訪間隔。如果病情出現(xiàn)進展,隨訪間隔最多一年。
以下幾個指標決定患者進行系統(tǒng)治療還是臨床試驗治療:腫瘤大小、疾病進展、癥狀、發(fā)生局部并發(fā)癥風險高。如果病人出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶,面積大于1-2cm,且12月內(nèi)有進展,可以考慮系統(tǒng)治療;相反,如果無轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移灶面積小于1cm,且沒有證據(jù)顯示病情進展,建議嚴密隨訪。
轉(zhuǎn)移灶病變比較大且無攝碘功能,PET-CT顯示能攝取18F-FDG,疾病無進展,建議系統(tǒng)治療,但僅限于頻繁隨訪(至少2-3月做一次影像學(xué)檢查)不可行,或者有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險。
基于以上共識,針對分化型甲狀腺癌并遠處轉(zhuǎn)移的患者,我們提出一個管理治療流程(如圖1)。針對該類患者,選擇適當方法進行局部治療(手術(shù)、局部外照射、熱消融)或放射碘治療,也可兩者兼用,前提是病灶具有攝碘功能。一旦出現(xiàn)一個或者多個病灶無攝碘功能或者病灶進一步惡化,患者則被定義為放射碘抵抗型,此時不推薦放射碘治療。若轉(zhuǎn)移灶較大并持續(xù)惡化,則選擇系統(tǒng)治療。
1、治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能異常); 2、甲狀腺腫切除術(shù)后,預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā); 3、甲狀腺功能減退的替代治療; 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進癥的輔助治療; 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療; 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價: ¥32用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價: ¥21適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥33先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥14適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥35適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥22先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥36用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價: ¥43抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者,青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā),又不適于用放射性131I治療者;手術(shù)前準備。
健客價: ¥7用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者;青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā),又不適于放射性131I治療者;手術(shù)前準備;為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥145用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者; 2.青少年及兒童、老年患者; 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā),又不適于放射性131I治療者; 4.手術(shù)前準備; 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥15用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā),又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥141.甲狀腺功能亢進的藥物治療,尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大(甲狀腺腫)的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個別的情況下,因患者一般狀況或個人原因不能采用常規(guī)的治療措施,或因患者拒絕接受常
健客價: ¥30用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價: ¥8.5調(diào)節(jié)全身代謝,恢復(fù)細胞活力,改善心血管功能,健腦健身,延緩衰老,扶正固本。用于冠心病,高血脂癥,腦動脈硬化,老年性視力減退。對甲狀腺機能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價: ¥26清火,明目,散結(jié),消腫。用于頭痛眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳腺增生癥,高血壓癥。
健客價: ¥20清火,散結(jié),消腫。用于火熱內(nèi)蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛;甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見上述癥候者。
健客價: ¥31主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死,也可用于心律失常、甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤。
健客價: ¥7甲狀腺機能亢進的內(nèi)科治療,甲狀腺手術(shù)前準備,以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥,防止誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象。
健客價: ¥17平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥30平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥321.作為二級預(yù)防,降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制,也可用于頑固性期前收縮,改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差,減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動過速。 8.用于控制甲狀
健客價: ¥19用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價: ¥14清火,明目,散結(jié),消腫。用于頭痛眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳腺增生癥。
健客價: ¥27.5