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放射性碘抵抗分化型甲狀腺癌的定義和管理

2018-02-26 來源:中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委會  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:轉(zhuǎn)移灶病變比較大且無攝碘功能,PET-CT顯示能攝取18F-FDG,疾病無進展,建議系統(tǒng)治療,但僅限于頻繁隨訪(至少2-3月做一次影像學(xué)檢查)不可行,或者有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險。

針對轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌,放射性碘(131I)治療可以根除腫瘤細胞,且效果明顯。然而,即使予以足量的促甲狀腺激素刺激,同時避免過量碘攝入,僅2/3轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌患者可攝入大量碘,治愈率僅42%。放射碘治療無效的患者預(yù)期生存3-5年,而且缺少相應(yīng)藥物的治療。

由于缺乏放射碘抵抗分化型甲狀腺癌的診治共識,治療一度受阻。為此,專家組于2012年9月就診斷和治療方式進行了商討。

放射碘抵抗分化型甲狀腺癌患者大致分為以下四類:

1)初始治療時病灶無攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶患者

以下患者不能從放射碘治療中獲益:明確病灶,放射碘全身掃描時無攝碘功能;病灶具有攝碘功能,但放射碘治療掃描后不能獲益。

2)病灶轉(zhuǎn)移灶前有攝碘功能之后喪失的患者

這類人群有多個轉(zhuǎn)移灶,攝碘功能喪失可能是因為分化較好具有攝碘功能的細胞被根除,而分化較差攝碘功能喪失的癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3)部分病灶有攝碘功能部分無攝碘功能的患者

多見于多發(fā)性轉(zhuǎn)移患者,一般是通過124I、18-FDG作為示蹤劑進行PET-CT掃描或者放射碘診斷性全身CT掃描來明確,其轉(zhuǎn)移灶的攝碘功能會進一步喪失(尤其是能夠攝取18-FDG),放射碘治療不能使其獲益。

4)病灶有攝碘功能但轉(zhuǎn)移灶還在進一步發(fā)展的患者

共識明確指出,如果足量放射碘治療后病變?nèi)栽趷夯?,繼續(xù)治療無效。放射性碘治療期間,主要是通過影像學(xué)(CT或MRI)和功能學(xué)(病灶碘攝取和血清甲狀腺球蛋白測定)觀察腫瘤的反應(yīng)。評估方法多樣化,但可能存在一些差異,比如影像學(xué)顯示攝碘能力下降,但血清甲狀腺球蛋白濃度卻又增加,這時就要對病情進行全面評估。

目前有些狀況仍無法解釋,比如部分患者其轉(zhuǎn)移灶均有攝碘功能,但數(shù)個放射碘治療后,卻不能治愈(根據(jù)RECIST標準,這些患者病變亦無進展)。這部分患者繼續(xù)放射碘治療的治愈概率較低,且副作用會逐步增多,比如二次腫瘤和白血病的發(fā)生風險。

這批患者(尤其接受了600mCi治療量)能否歸為放射碘抵抗,是否終止放射碘治療,目前仍存在爭議。支持繼續(xù)放射碘治療主要基于先前療程反應(yīng):持續(xù)顯著的攝碘功能,18F-FDG攝取率降低及不良反應(yīng)少。如果PET-CT顯示病灶18F-FDG攝取量較高,放射碘治療完全有效的可能性則減??;因此發(fā)現(xiàn)病灶有攝取18F-FDG功能或者功能增強時,應(yīng)該避免放射碘治療。

最后,不能行甲狀腺切除術(shù)的患者通常不建議進行放射碘治療,因為甲狀腺的存在導(dǎo)致攝碘功能無法評估,放射碘治療無效,這類患者應(yīng)該按放射碘抵抗進行管理。

一旦放射碘治療結(jié)束,患者應(yīng)該進行嚴密隨訪,主要對頸、胸、腹部及骨盆進行18F-FDG-PETCT或普通CT掃描。據(jù)疾病進展情況確定隨訪間隔。如果病情出現(xiàn)進展,隨訪間隔最多一年。

以下幾個指標決定患者進行系統(tǒng)治療還是臨床試驗治療:腫瘤大小、疾病進展、癥狀、發(fā)生局部并發(fā)癥風險高。如果病人出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶,面積大于1-2cm,且12月內(nèi)有進展,可以考慮系統(tǒng)治療;相反,如果無轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移灶面積小于1cm,且沒有證據(jù)顯示病情進展,建議嚴密隨訪。

轉(zhuǎn)移灶病變比較大且無攝碘功能,PET-CT顯示能攝取18F-FDG,疾病無進展,建議系統(tǒng)治療,但僅限于頻繁隨訪(至少2-3月做一次影像學(xué)檢查)不可行,或者有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險。

基于以上共識,針對分化型甲狀腺癌并遠處轉(zhuǎn)移的患者,我們提出一個管理治療流程(如圖1)。針對該類患者,選擇適當方法進行局部治療(手術(shù)、局部外照射、熱消融)或放射碘治療,也可兩者兼用,前提是病灶具有攝碘功能。一旦出現(xiàn)一個或者多個病灶無攝碘功能或者病灶進一步惡化,患者則被定義為放射碘抵抗型,此時不推薦放射碘治療。若轉(zhuǎn)移灶較大并持續(xù)惡化,則選擇系統(tǒng)治療。

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