甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病為臨床常見(jiàn)多發(fā)，而甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，其中臨床確診的結(jié)節(jié)中約5％為惡性，早期發(fā)現(xiàn)病灶并鑒別其良惡性對(duì)臨床治療及手術(shù)選擇有重要意義。

　　超聲彈性成像是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，最早由Ophir等于1991年提出，其研究主要集中于乳腺、前列腺、血管壁等部位的病變檢測(cè)，近幾年來(lái)，彈性成像用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性研究逐漸增多。本研究旨在進(jìn)一步探討實(shí)時(shí)組織彈性成像在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

　　資料與方法

　　一、臨床資料

　　2009年4月至2011年10月在我院接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除的患者273例（500個(gè)結(jié)節(jié)），其中男27例，女246例，年齡18～79歲。所有患者術(shù)前均接受甲狀腺常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)組織彈性成像檢查。良性組200例，男15例，女185例，年齡18～79歲，共406個(gè)結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫372個(gè)，腺瘤8個(gè)，亞急性甲狀腺炎14個(gè)，橋本12個(gè)。惡性組73例，男12例，女61例，年齡19～66歲，共94個(gè)結(jié)節(jié)，其中乳頭狀癌87個(gè)（含微小癌4個(gè)）、髓樣癌1個(gè)、濾泡癌5個(gè)、未分化癌1個(gè)。

　　二、儀器與方法

　　采用HitachiEub8500彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6.0～13.0MHz?；颊哐雠P位，后仰頭部并墊高肩部，平靜呼吸。二維超聲掃查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，先行常規(guī)超聲檢查，而后切換到彈性模式，行超聲彈性成像檢查。顯示結(jié)節(jié)后固定探頭位置，探頭在結(jié)節(jié)部位做微小運(yùn)動(dòng)，使顯示屏壓力指示條的數(shù)字控制在2～3，并使感興趣區(qū)域大于結(jié)節(jié)2～3倍，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)彈性成像顏色分布。

　　根據(jù)文獻(xiàn)彈性分級(jí)方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行分級(jí)。以病灶處顏色的分布及所占比例，將超聲實(shí)時(shí)彈性成像圖中病灶硬度分為5級(jí)。0級(jí)：病灶區(qū)呈紅-綠-藍(lán)三色相間（圖1）；I級(jí)：病灶區(qū)呈均勻的綠色（圖2）；Ⅱ級(jí)：病灶區(qū)以綠色為主，綠色區(qū)域面積>50％（圖3）；Ⅲ級(jí)：病灶區(qū)以藍(lán)色為主，藍(lán)色區(qū)域面積占50％～90％（圖4）；Ⅳ級(jí)：病灶區(qū)幾乎為藍(lán)色覆蓋，藍(lán)色區(qū)域面積>90％（圖5）。Ⅲ級(jí)以上判斷結(jié)節(jié)惡性可能性較大。病灶內(nèi)50％以上顯示為綠色則定義為綠色為主，表示病灶區(qū)質(zhì)地相對(duì)較軟；病灶內(nèi)50％以上顯示為藍(lán)色則定義為藍(lán)色為主，表示病灶區(qū)質(zhì)地相對(duì)較硬；以超聲彈性分級(jí)≤Ⅱ級(jí)診斷為良性，超聲彈性成像分級(jí)≥Ⅲ級(jí)診斷為惡性作為臨床診斷的臨界點(diǎn)。以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將500個(gè)結(jié)節(jié)分為良性組、惡性組。

　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)彈性分級(jí)比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　1、病理結(jié)果：500個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)94個(gè)（乳頭狀癌83個(gè)，微小癌4個(gè)，髓樣癌1個(gè)，濾泡癌5個(gè)，未分化癌1個(gè)），其中81個(gè)（81／94，86.2％）彈性分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；良性結(jié)節(jié)406個(gè)（腺瘤8個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫372個(gè)，亞甲狀腺炎14個(gè)，橋本甲狀腺炎12個(gè))，其中377個(gè)（377／406，92.9％）為0～Ⅱ級(jí)，見(jiàn)表1。

　　2、超聲彈性成像診斷良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為86.2％（81／94）、92.9％（377／406）、91.6％（458／500），良、惡性組彈性分級(jí)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有顯著性意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

　　討論

　　超聲彈性成像能反映被測(cè)組織的彈性（硬度）方面的信息，而組織的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。上述彈性分級(jí)結(jié)果中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等良性結(jié)節(jié)彈性大多在0～Ⅱ級(jí)，占92.9%，而甲狀腺癌彈性大多在Ⅲ～Ⅳ級(jí)，占86.2%，兩者間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明甲狀腺惡性結(jié)節(jié)硬度大于良性結(jié)節(jié)。

　　與其病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)內(nèi)有濾泡形成、膠質(zhì)儲(chǔ)積，因此質(zhì)地較軟，而乳頭狀癌呈乳頭狀生長(zhǎng)，癌細(xì)胞分化程度不一，間質(zhì)為纖維及血管，富含砂粒體，大體標(biāo)本質(zhì)硬，超聲彈性成像顯示結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)高。研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度增加與其惡性風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，即硬度越高，惡性結(jié)節(jié)的可能性越大，提示彈性成像技術(shù)檢測(cè)的組織硬度與病理改變一致。

　　因此，對(duì)于常規(guī)超聲表現(xiàn)為類(lèi)似良性結(jié)節(jié)特征的惡性結(jié)節(jié)（圖5），超聲彈性成像可通過(guò)檢測(cè)結(jié)節(jié)的彈性力學(xué)硬度的變化而有效反映結(jié)節(jié)內(nèi)部的病理改變，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

　　不同病理類(lèi)型結(jié)節(jié)的彈性圖像具有較大的差別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的彈性圖像特征多變，大部分表現(xiàn)為綠色為主，伴纖維化和鈣化時(shí)其間可見(jiàn)散在的藍(lán)色，部分具有囊性變的結(jié)節(jié)中無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)典型的藍(lán)、綠、紅三色分層（BGR）現(xiàn)象。甲狀腺腺瘤的彈性圖像多表現(xiàn)為周邊藍(lán)、中心綠的色彩分布，彩色多普勒檢查在周邊伴有彩色血流環(huán)繞者，彈性圖像上可見(jiàn)環(huán)狀紅色帶狀。橋本甲狀腺炎多表現(xiàn)為均勻的綠色或以綠色為主。亞急性甲狀腺炎在病程不同階段彈性差異較大，病灶內(nèi)部有的以藍(lán)色為主，而有的以綠色為主，與正常的甲狀腺組織有明顯差別。甲狀腺癌的彈性評(píng)分明顯較良性結(jié)節(jié)高，其中乳頭狀癌的彈性圖像分布特征明顯，多表現(xiàn)為穩(wěn)定的藍(lán)色，部分腫塊顯示為中心藍(lán)色，周邊綠色。

　　結(jié)節(jié)內(nèi)部病理成分及結(jié)節(jié)周邊組織硬度發(fā)生變化也會(huì)影響超聲彈性成像的診斷準(zhǔn)確率。本組誤診29個(gè)良性結(jié)節(jié)為惡性，其中橋本甲狀腺炎3個(gè)（2個(gè)Ⅲ級(jí)，1個(gè)Ⅳ級(jí)），亞急性甲狀腺炎7個(gè)（4個(gè)Ⅲ級(jí)，3個(gè)Ⅳ級(jí)），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19個(gè)（14個(gè)Ⅲ級(jí)，5個(gè)Ⅳ級(jí)）。

　　亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期亦可出現(xiàn)間質(zhì)纖維化、瘢痕形成，使病變處甲狀腺組織硬度加大，彈性成像分級(jí)可能較高，二維超聲顯示病變區(qū)往往邊界較模糊，呈不規(guī)則或規(guī)則的片狀低回聲區(qū)，無(wú)明顯結(jié)節(jié)狀改變，需詳細(xì)結(jié)合臨床病史及生化檢查可以除外惡性病變。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中出現(xiàn)粗大鈣化可使結(jié)節(jié)質(zhì)地變硬，導(dǎo)致超聲彈性成像分級(jí)提高而致誤診的主要原因。漏診惡性結(jié)節(jié)中13個(gè)，其中乳頭狀癌9個(gè)結(jié)節(jié)（7個(gè)Ⅱ級(jí)、2個(gè)Ⅰ級(jí)），微小癌2個(gè)（Ⅰ級(jí)），濾泡癌2個(gè)（Ⅰ級(jí)），漏診原因可能是癌腫由不同分化程度的濾泡組織組成，間質(zhì)內(nèi)含豐富的薄壁血管，若濾泡分化很好，則與正常的甲狀腺組織軟硬度相差不大，造成彈性分級(jí)偏低。

　　部分病灶位置較表淺，周?chē)?duì)照組織不多而影響彈性分級(jí)，導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)的漏診。良惡性結(jié)節(jié)硬度有一定程度的重疊，特別是惡性結(jié)節(jié)常合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等其他病變，致使惡性結(jié)節(jié)漏診或誤診，首先通過(guò)彈性成像判斷其硬度，彈性大于Ⅲ級(jí)的結(jié)節(jié)，而又無(wú)粗大鈣化，一定要警惕惡性的可能性。

　　總結(jié)

　　綜上所述，實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像是一種較實(shí)用的超聲檢查技術(shù)，在疾病的診斷和鑒別診斷中提供了病灶的硬度信息，彈性評(píng)分法對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)有較高的鑒別診斷價(jià)值，值得同行推廣使用。