橋本甲狀腺炎又出新分型

　　研究發(fā)現(xiàn)部分橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中有大量 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，提示其可能是一種 IgG4 相關(guān)性疾病。

　　IgG4 是一種少見(jiàn)的 IgG 亞型，占總 IgG 的 3%-6%。既往研究認(rèn)為 IgG4 不能激活經(jīng)典補(bǔ)體途徑，僅能參與 I 型變態(tài)反應(yīng)，因此并未引起人們的重視。

　　但近年來(lái)的研究表明，橋本甲狀腺炎（HT）患者的甲狀腺組織中，可見(jiàn)大量 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，濾泡結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，伴有甲狀腺功能明顯下降，因此，有學(xué)者提出了 IgG4 相關(guān) HT 的概念。

　　根據(jù) 2011 年的最新定義，IgG4 相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）是一類(lèi)原因不明的慢性、進(jìn)行性的自身免疫病，患者血清 IgG4 水平明顯升高，受累臟器有大量淋巴細(xì)胞和 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，并伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性、增生性病變。

　　目前對(duì) IgG4-RD 免疫發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為，IgG4-RD 主要由于 Th2 型細(xì)胞介導(dǎo)，在其細(xì)胞因子的參與下，產(chǎn)生 IgG4 的 B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為產(chǎn)生 IgE 的 B 細(xì)胞，因此在 IgG4-RD 患者受累臟器組織中往往伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　HT 是常見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能與 T 淋巴細(xì)胞失衡有關(guān)。HT 患者甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地堅(jiān)韌，血清中可見(jiàn)甲狀腺特異性抗體，病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞變性破壞，纖維組織增生。

　　盡管?chē)?guó)際上對(duì)于 HT 有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但 HT 卻是一種異質(zhì)性疾病，不同患者在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲影像學(xué)方面存在差異。近年研究提示 HT 可能存在不同亞型、其臨床和病理學(xué)特征差異明顯，認(rèn)識(shí) HT 不同的亞型，有利于及早發(fā)現(xiàn)和治療重癥 HT 患者。

　　研究人員發(fā)現(xiàn)部分 HT 患者的甲狀腺組織中存在 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，伴血清 IgG4 增加，從而提出 IgG4 相關(guān) HT 的概念。

　　通過(guò)對(duì) 105 例 HT 患者的甲狀腺組織標(biāo)本進(jìn)行研究對(duì)比，研究者總結(jié)了 IgG4 相關(guān)型 HT 的臨床特點(diǎn)：男性患者多見(jiàn)；血清 IgG4 水平明顯升高；病程進(jìn)展迅速。究其原因可能是，自身抗體水平反映了甲狀腺實(shí)質(zhì)受破壞程度，并與 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化有關(guān)。

　　但是也有學(xué)者質(zhì)疑 IgG4 型的實(shí)質(zhì)并非是 HT 的一種特殊類(lèi)型，而是非 IgG4 型發(fā)展的終末階段。那么問(wèn)題來(lái)了，究竟 IgG4 型是否是 HT 的一種特殊類(lèi)型，以及其與里德?tīng)柺霞谞钕傺祝≧T）該如何鑒別，最終的治療又將何去何從。

　　當(dāng)「老人」遇上「亞臨床甲狀腺疾病」

　　亞臨床甲狀腺疾病與老年人死亡率之間關(guān)系受到越來(lái)越多的關(guān)注。近期，有研究者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，探討亞臨床甲減和亞臨床甲亢與老年人死亡率間的關(guān)聯(lián)。該研究選擇 65 歲以上老年人群，排除掉已知甲狀腺疾病或甲狀腺藥物治療的參與者，最終該研究納入了 17440 名老年人，平均年齡 83 歲，其中老年女性 10289 例。

　　基于 TSH 值將所有參與者分為 3 組：正常組、亞甲減組 (TSH > 4.2 mIU/L)、亞甲亢組 (TSH <0.35 mIU/L)。正常組有 14946 例（85.7%），亞臨床甲減有 1956 例（11.2%），亞臨床甲亢有 538 例（3.1%）。研究隨訪(fǎng)長(zhǎng)達(dá) 10 年。

　　TSH 何值時(shí)死亡率最高？

　　亞甲減及亞甲亢是否均會(huì)增加老年人死亡率？

　　研究數(shù)據(jù)顯示亞甲減 (HR = 1.75 CI 1.63-1.88) 和亞甲亢 (HR = 2.33 CI 2.08-2.63) 均會(huì)導(dǎo)致死亡率顯著增加；多因素分析顯示該種關(guān)系仍存在 (scH HR = 1.68 CI 1.56-1.8, ScHy HR = 1.93 CI 1.7- 2.17 )。在第 1、2、5 年時(shí)死亡率增加，但隨著最初分析時(shí)間的增加關(guān)聯(lián)在減小。進(jìn)行多因素校正后，亞甲減組 TSH > 6.38 mIU/L 具有最高的死亡率 (HR 1.708 CI 1.38-2.12)，而亞甲亢組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)增加死亡率的 TSH 閾值。

　　該研究表明，無(wú)論是亞甲減還是亞甲亢，均會(huì)導(dǎo)致老年人死亡率的增加；而在亞甲減組，當(dāng) TSH > 6.38 mIU/L 時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，不過(guò)在亞甲亢組沒(méi)有類(lèi)似的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)閾值。

　　本研究是一項(xiàng)在老年人中評(píng)估死亡率與亞臨床甲狀腺狀態(tài)關(guān)聯(lián)的大規(guī)模研究，研究結(jié)果表明老年人死亡率與患亞甲亢及亞甲減均呈正相關(guān)，而且在亞甲減患者中，TSH 為 6.38 mIU/L 時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，這兩個(gè)新發(fā)現(xiàn)給臨床帶來(lái)一些啟示。

　　亞甲減

　　與老年人心血管事件之間又有何關(guān)聯(lián)？

　　2014 年 10 月的一項(xiàng)大型 meta 分析發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果一致表明亞甲減和老年人發(fā)生心衰事件相關(guān)，而亞甲減與冠心病、死亡率之間的相關(guān)性?xún)H表現(xiàn)在<65 歲的年輕患者中。甚至有一項(xiàng)研究表明，在>85 歲的超高齡人群中，TSH 水平較高不僅不會(huì)有不良影響反而可能利于延長(zhǎng)壽命。而關(guān)于亞甲減與老年人生活質(zhì)量降低相關(guān)性的研究較少。

　　應(yīng)該關(guān)心，更應(yīng)該關(guān)注

　　當(dāng)「老人」遇上「亞臨床甲狀腺疾病」

　　總之，亞臨床甲狀腺疾病較為常見(jiàn)，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。隨著人口老齡化的加速，亞臨床甲狀腺疾病的患病率預(yù)計(jì)將上升。有些報(bào)道指出死亡率的下降與老年人的亞臨床甲狀腺疾病狀態(tài)有關(guān)，而另有些報(bào)道指出老年人不良預(yù)后與亞臨床甲狀腺疾病有關(guān)。不論如何，老年人亞臨床甲狀腺疾病應(yīng)得到更多關(guān)注。

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