甲狀腺內(nèi)的“木乃伊”

　　甲狀腺內(nèi)的一些囊性或囊實性增生結(jié)節(jié)隨著時間的推移，囊液會逐漸吸收、膠質(zhì)凝集，較大病變會萎縮塌陷為一個較小的實性結(jié)節(jié)。這些萎縮塌陷的小結(jié)節(jié)一般稱為“木乃伊結(jié)節(jié)”或者“僵尸結(jié)節(jié)”，沒有任何的臨床意義，無需干預。

　　不過，這些萎縮塌陷的實性結(jié)節(jié)內(nèi)部可以出現(xiàn)纖維化和鈣化，在聲像圖上頗具有一些惡性結(jié)節(jié)的特點。因此常常會被誤作惡性結(jié)節(jié)。

　　針對這樣的結(jié)節(jié)，作為超聲醫(yī)師應該仔細對結(jié)節(jié)的聲像圖特征進行分析，下面所列的這些聲像圖特征越多，病變越有可能是一個木乃伊結(jié)節(jié)：

　　規(guī)則的蛋殼樣鈣化；

　　周邊低回聲暈（環(huán)）；

　　后方聲影；

　　結(jié)節(jié)內(nèi)完全無血流；

　　連續(xù)的隨診觀察中，病變較之前縮小。

　　如果患者有明確的病史在相同部位曾經(jīng)有過較大的囊性或囊實性包塊，則是將該結(jié)節(jié)判定為木乃伊結(jié)節(jié)的重要證據(jù)（圖2）。

　　從硬度度上講，木乃伊結(jié)節(jié)大致介于正常甲狀腺和惡性結(jié)節(jié)之間。因此比正常甲狀腺組織稍硬一些，但是不如惡性結(jié)節(jié)那么硬。因此，彈性成像對于鑒別木乃伊結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)具有一定的價值。不過具體的定量數(shù)值還需要更多病例研究來獲取。

　　　細針細胞學檢查，木乃伊結(jié)節(jié)常常顯示為“取材不滿意”。因此遇到“取材不滿意”這一類細胞學檢查結(jié)果后，再結(jié)合前述的聲像圖特征，也可以作為木乃伊結(jié)節(jié)的判定指標。

　　根據(jù)已有的聲像圖資料，將可能的木乃伊結(jié)節(jié)從可疑惡性結(jié)節(jié)中篩選出來，可以避免不必要的手術(shù)。這是我們超聲醫(yī)師的重要任務和職責。

　　甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀分析

　　甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤。2012 年，我國癌癥登記中心的年報顯示，城市人群中甲狀腺癌位居癌癥患病的第4 位。美國2003-2009 年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5 年存活率為98.2%；2014 年，歐洲發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5 年存活率為86.5%。盡管我國部分三甲醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5 年存活率>90.0%，但2014 年國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)中甲狀腺癌5 年存活率僅為67.5%。該數(shù)據(jù)覆蓋基層醫(yī)院、二級和三級醫(yī)院，代表全國平均診療水平。從流行病學特點、整體預后現(xiàn)狀進行綜合分析認為，對分化型甲狀腺癌（包括甲狀腺微小癌）須提倡早期診斷和積極規(guī)范的以外科為主的綜合治療，從而提高我國甲狀腺癌病人存活率。

　　甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長最快的實體腫瘤，其已成為醫(yī)學界和社會廣泛關(guān)注的熱點話題。本文闡述甲狀腺癌流行病學特點并分析病人生存現(xiàn)狀，同時探討甲狀腺癌診療未來發(fā)展方向。

　　1 流行病學特點

　　1.1 發(fā)病率持續(xù)增加

　　美國每年預計新發(fā)甲狀腺癌56 000 例，從2010 年開始，甲狀腺癌已經(jīng)成為美國女性第5 位常見的癌癥。在意大利年齡≤45歲女性中，甲狀腺癌是第2 位高發(fā)癌癥。2011年，韓國癌癥患病率排名中，甲狀腺癌高居首位。2012 年，我國包括32 個癌癥登記中心的年報顯示，甲狀腺癌位居城市人群癌癥患病的第4位，2003-2007 年發(fā)病率每年增長14.5%。2010年，我國甲狀腺癌發(fā)病率為4.1/10 萬，而世界衛(wèi)生組織（WHO）預計2015 年中國甲狀腺癌新增48 650例。

　　1.2 各國生存現(xiàn)狀存在差異

　　美國、歐洲和中國發(fā)布的最新甲狀腺癌病人生存數(shù)據(jù)如下：2013 年美國國家衛(wèi)生健康研究院SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results Program）發(fā)布癌癥病人生存現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入9 個地區(qū)［如舊金山（San Francisco）、亞特蘭大（Atlanta）等］所登記的2003-2009 年被診斷為甲狀腺癌的55 834 例病人，所有病人均隨訪至2010 年。結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人5 年相對存活率（經(jīng)種族、性別、診斷年數(shù)、臨床分期和年齡調(diào)整）達98.2%，在所有癌癥中排第2 位。而據(jù)以往文獻報道，20 世紀40 年代美國甲狀腺癌病人5 年存活率僅為64.0%，20 世紀60年代存活率（美國白種人）提高至83.0% ，而2003-2009 年升至98.2%。

　　2014 年發(fā)布的歐洲癌癥病人生存數(shù)據(jù)中，共納入29 個國家107 個癌癥登記中心>1000 萬例癌癥病人，所有病人均在1999-2007 年診斷為癌癥，隨訪至2008 年，甲狀腺癌年齡調(diào)整5 年相對存活率為86.5%。英國在2009 年發(fā)表的相關(guān)文獻中共納入20 個癌癥登記中心1995-1999 年診斷為癌癥的病人，隨訪至2003 年，甲狀腺癌病人5 年相對存活率為77.6%。

　　2014 年，我國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌5 年相對存活率為67.5%，在所有癌癥中位居第2 位。此次統(tǒng)計共納入17 個癌癥登記中心所記錄的2003-2005 年首次確診為癌癥的138 852 例病人，其中甲狀腺癌1736 例。所有病人均隨訪至2010-12-31。數(shù)據(jù)采集方式是通過死亡記錄和動態(tài)隨訪（醫(yī)院病歷、醫(yī)保、問卷），包括3 個城市地區(qū)（北京、大連、中山）和14 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)（長樂、磁縣、大豐、肥城、贛榆、海門、海寧、嘉山、鑒湖、金檀、林州、祁東、四會、泰興），鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)比例接近70%?？梢姡覈谞钕侔┎∪? 年存活率主要為二級醫(yī)院或基層醫(yī)院病人數(shù)據(jù)，而非多數(shù)三甲綜合醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)，故代表的是全國甲狀腺癌平均診療水平。我國2015 年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，年新發(fā)甲狀腺癌將近90 000 例，其中男性22 000 例，女性67 900 例；年甲狀腺癌死亡6800例，其中男性2500 例，女性4300 例；年齡<30 歲的年輕女性中，甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第1位。

　　2013 年，美國SEER 公布的數(shù)據(jù)顯示，2001-2010 年美國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)增長的同時，病死率年平均變化率為0.9%。而我國國家癌癥中心對32 個癌癥登記中心數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2003-2007 年甲狀腺癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，每年分別以14.5%和1.4%的速度上升。

　　綜上所述，從甲狀腺癌病人生存數(shù)據(jù)看，我國甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀與歐洲、美國均有較大差距；美國10 年間（2001-2010 年）甲狀腺癌病人死亡趨勢平穩(wěn)，而我國甲狀腺癌病死率則以每年1.4%的速度上升。

　　2 生存現(xiàn)狀分析

　　我國甲狀腺癌病人預后明顯差于歐美等西方國家，該差異的根本原因須進行深入分析和探究。

　　2.1 甲狀腺癌病理學類型構(gòu)成的影響

　　甲狀腺癌病理學類型包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）、未分化型甲狀腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）和甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。其中，PTC 和FTC 因癌細胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），DTC 在甲狀腺癌中的比例>90%。諸多研究提示，DTC 預后較好，存活率較高，而ATC 的5 年存活率僅為1%～17%。故甲狀腺癌病理類型構(gòu)成比可影響存活率。

　　2013 年，美國SEER 發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，DTC 中以PTC（87.3%）多見，其次是FTC（5.9%）。我國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌病理學類型構(gòu)成與美國相似，PTC 占全部甲狀腺癌的86.0%，F(xiàn)TC 占3.1%。因此，病理學類型構(gòu)成并非導致中外甲狀腺癌病人存活差異的原因。

　　2.2 甲狀腺癌臨床分期構(gòu)成的影響

　　研究顯示，甲狀腺癌的臨床分期是預后的影響因素，晚期病人死亡風險顯著升高，存活時間更短。美國SEER 發(fā)布的數(shù)據(jù)也印證了此點，遠處轉(zhuǎn)移的晚期病例5 年相對存活率約為80.0%，遠低于經(jīng)臨床分期和診斷年數(shù)調(diào)整后的甲狀腺癌總體存活水平。

　　我國國家癌癥中心所進行的甲狀腺癌存活率分析中，并未對納入的甲狀腺癌病人臨床分期進行描述和分析。因此，尚不明確中外甲狀腺癌病人5 年存活率差異是否與病人臨床分期構(gòu)成比有關(guān)。

　　2.3 甲狀腺癌診治水平的影響

　　筆者回顧了國內(nèi)外以甲狀腺癌病人存活率為研究終點的相關(guān)文獻，總結(jié)如下。國外相關(guān)文獻：美國甲狀腺癌治療合作研究組研究發(fā)現(xiàn)，DTC 病人5 年總體存活率為87.0%；Eustatia-Rutten 等的回顧性研究中納入366 例DTC 病人，年齡為（47.6&plusmn;17.0）歲，隨訪（8.3±4.6）年，10 年總體存活率為76.8%。國內(nèi)甲狀腺癌相關(guān)文獻多來自于三甲醫(yī)院，其中，唐韜等回顧性分析中日友好醫(yī)院普外科收治的DTC病人資料發(fā)現(xiàn)，年齡<45 歲的DTC 病人10 年存活率達93.6%；孫傳政等回顧性分析中山大學腫瘤防治中心收治的年齡<30 歲的131 例DTC 病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，10 年累積存活率為97.2%。從上述國內(nèi)外文獻報道數(shù)據(jù)可見，我國部分三甲醫(yī)院的DTC 病人10 年存活率與國外研究數(shù)據(jù)相當，說明其甲狀腺癌診療水平已與國際接軌。但從官方發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，我國與國外的甲狀腺癌病人存活率差異仍較大，這種差異可能來源于基層醫(yī)院和二級醫(yī)院的診治水平參差不齊。

　　我國首個DTC 診療指南于2012 年發(fā)布。在此之前，由于缺乏診療規(guī)范，我國各級醫(yī)院和地區(qū)的甲狀腺癌診療方式差距較大。僅甲狀腺切除術(shù)即有十幾種，如甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺腫塊切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、部分腺葉切除術(shù)、腺葉次全切除術(shù)、腺葉+峽部+對側(cè)腺葉全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉近全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉全切除術(shù)等。而甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃范圍則更為混亂。術(shù)后131I 治療接受程度低，治療流程欠規(guī)范，對促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療概念的理解存在誤區(qū)，例如，將其等同于甲狀腺激素替代治療，對TSH 抑制治療的獲益認識不足，治療目標不明確等。

　　20 世紀40 年代，美國甲狀腺癌病人5 年存活率僅為64.0%。然而，經(jīng)過推廣規(guī)范化治療后，2013 年甲狀腺癌病人5 年相對存活率高達98.2%。這反映了規(guī)范化治療的重要性。故筆者建議，臨床須嚴格遵照指南進行規(guī)范化診療，以提高我國甲狀腺癌病人的存活率。

　　3 甲狀腺癌診治展望

　　我國甲狀腺癌發(fā)病率日趨增高，為了改善甲狀腺癌病人存活現(xiàn)狀，須從加強甲狀腺癌診治規(guī)范化入手。

　　3.1 甲狀腺癌早期診斷是規(guī)范化治療的前提

　　甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期常無明顯自覺癥狀，病人多以甲狀腺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的臨床處理及預后差異很大，如未及時準確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對甲狀腺癌病人則意味著延遲診斷或誤診。

　　目前，國際上對于中晚期甲狀腺癌病人進行積極手術(shù)治療的觀點已達成共識，但在甲狀腺微小癌診治方面仍存在認識差異。多數(shù)研究主張早期篩查并積極治療，但也有部分研究持相反觀點，主要在于甲狀腺微小癌的高檢出率及其所引發(fā)的“對過度診斷和治療的擔憂”，此觀點主要來自于文獻。這兩篇文獻報道，近10 年來，韓國甲狀腺癌患病年增長率約為25.0%，2009 年甲狀腺微小癌占所有甲狀腺癌病例的43.1%；并認為，隨著國家癌癥篩查項目的實施和超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺微小癌的檢出率增高，導致甲狀腺癌發(fā)病率隨之升高，而90%診斷為甲狀腺癌的病人均接受了手術(shù)治療。因此，其建議停止甲狀腺癌超聲篩查，從而避免因診治甲狀腺癌導致的經(jīng)濟壓力和公眾恐慌。須注意，上述不支持早期甲狀腺癌篩查的原因是來源于社會與經(jīng)濟壓力，并非疾病本身因素。

　　從疾病診治角度看，上述關(guān)于對甲狀腺癌不進行篩查和早期治療的觀點并不可取。對于任何惡性疾病，早期診斷和治療至關(guān)重要，不僅能夠節(jié)約整個社會的醫(yī)療資源，也能在一定程度上提高了惡性疾病的長期存活率，最終使病人獲益。Pacini 等對甲狀腺微小癌病人的回顧性研究顯示，約11.0%的甲狀腺微小癌有甲狀腺外擴散，28.0%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。諸多研究表明，甲狀腺外擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增加了甲狀腺癌病人死亡風險?？梢?，甲狀腺微小癌的早期診斷與干預十分必要。至于甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥則與術(shù)者經(jīng)驗顯著相關(guān)，熟練掌握技術(shù)者可使甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低約50%。因此，當前應更關(guān)注如何提高甲狀腺癌的診治水平，而非擔憂甲狀腺癌病例的檢出。一項對768 例甲狀腺癌病人資料的回顧性分析顯示，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的病人住院時間和費用顯著低于非體檢發(fā)現(xiàn)者。這也表明，甲狀腺癌的早期診斷不但對其治療具有積極意義，而且可減輕病人醫(yī)療負擔。

　　Ito 等對甲狀腺微小癌病人隨訪觀察6 年發(fā)現(xiàn)，納入的1235 例甲狀腺微小癌低危病人中，在不接受手術(shù)治療的觀察期間，58 例（4.6%）病人病灶增大，19 例（1.5%）新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43 例（3.5%）發(fā)展為臨床型腫瘤。最終有191 例（15.5%）病人因腫瘤進展（體積增大或新發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象）、合并濾泡狀癌或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并Grave 病難以控制病情等原因接受手術(shù)治療。因此，該研究認為，“低危甲狀腺微小癌”病人中有15%將出現(xiàn)病情進展，最終須進行手術(shù)治療?？梢?，“低危”并不是真正意義上的低危，其中仍有高危病人存在。根據(jù)我國國情，如果對Ito 等研究中所提到的“低危甲狀腺微小癌”只觀察而不進行手術(shù)治療，勢必會延誤部分病人的治療，而引起醫(yī)療糾紛。另外，該研究也提出：“當微小乳頭狀癌出現(xiàn)進展時再實施手術(shù)治療也為時不晚”。這說明其支持積極手術(shù)治療，而所謂的保守觀察只是針對特定人群。部分學者錯誤理解了Ito 的觀點，認為甲狀腺微小癌可保守觀察。我國臨床中病人隨訪依從性差，絕大多數(shù)不能堅持長期規(guī)律隨訪，如不及時進行合理的治療，必然延誤病情并導致不良后果。

　　3.2 甲狀腺癌診治規(guī)范化

　　2012 年我國首個甲狀腺癌相關(guān)指南，即《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，對甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪均有基于循證醫(yī)學證據(jù)的明確推薦。診斷方面明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別是評估要點，治療方面強調(diào)手術(shù)治療、術(shù)后131I 治療和TSH 抑制治療是DTC的主要治療方法。同時，規(guī)范了DTC 的術(shù)式，即全或近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。根據(jù)治療目的將術(shù)后131I 治療分為清甲治療和清灶治療兩種，并規(guī)范了治療前評估、治療劑量和治療后療效評估等流程。此外，明確了DTC 術(shù)后TSH抑制治療概念以及DTC 病人的風險分層，根據(jù)DTC 復發(fā)風險分層和TSH 抑制治療副反應風險分層共同確定TSH 抑制治療目標。有回顧性研究顯示，即使初始治療達到治愈的DTC 病人，長期復發(fā)率仍達5%～100%，尤其是遠處轉(zhuǎn)移病人復發(fā)率為100%；另一項對1019 例DTC 病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，癌灶較大、遠處轉(zhuǎn)移等高危病人復發(fā)后病死率高達75.0%。因此，改善甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀的首要任務是早期診治和降低術(shù)后復發(fā)風險，尤其高危病人更須重點長期管理。

　　此外，甲狀腺手術(shù)是一項精細的操作，在完成手術(shù)的同時應重視功能保護，包括神經(jīng)保護和甲狀旁腺保護。近年來，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會發(fā)布了《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》和《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識》。在上述指南的指導下，規(guī)范化開展術(shù)中對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的尋找和保護，進一步降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和有效性。

　　4 結(jié)語

　　我國甲狀腺癌發(fā)病率逐漸增高，甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀與發(fā)達國家尚存在較大差距，總體診療水平有待提高。因此，臨床工作當務之急是摒棄過去的固有治療觀念，走出誤區(qū)，堅決反對非規(guī)范化治療，須以循證證據(jù)為基礎，與時俱進。除提高甲狀腺癌的早期篩查率外，重視臨床診療指南的貫徹實施，推行個體化、規(guī)范化的綜合治療策略，以規(guī)范化外科手術(shù)治療為主，并積極進行藥物治療和放射治療等輔助治療。盡快普及和加強全國各級醫(yī)院甲狀腺癌診治規(guī)范的理論和實踐培訓；此外，在醫(yī)院層面則須改進甲狀腺專業(yè)科室建設及長期管理模式。以期不斷提高我國甲狀腺癌的總體診療水平，改善病人預后。

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