甲亢危象的這 5 種非典型癥狀最易被忽視

　　甲亢危象通常是甲亢病情惡化且迅速加重的表現(xiàn)，如不及時搶救，患者病情急劇惡化，可迅速發(fā)展至虛脫、休克、昏迷甚至死亡。本病發(fā)生率雖低，但具有 20% 以上的病死率，有文獻記載即使及時正確地進行急救治療護理，仍有 5%～15% 的死亡率。

　　對于甲亢危象，早發(fā)現(xiàn)早治療是提高患者搶救成功率和生存率的關鍵因素。典型的甲亢危象患者常伴有多系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)，如高熱、心率增快、心律失常、惡心、嘔吐、焦慮、煩躁等等，在臨床上已經有大量相關的描述。還有一部分甲亢危象，癥狀不是那么典型，易于被臨床醫(yī)生誤診或者漏診?，F(xiàn)在我們來看看那些非典型的甲亢危象可能具有哪些不一樣的特點。

　　非典型甲亢危象之淡漠型甲亢危象

　　淡漠型甲亢危象是一種特殊類型的甲亢危象，患者多因感染、疲勞、精神創(chuàng)傷或停用抗甲亢藥物而誘發(fā)，患者常表現(xiàn)為精神抑郁、表情淡漠、嗜睡、惡心、嘔吐等臨床癥狀。在臨床上如果遇到一些甲亢患者，存在誘發(fā)因素，但是僅表現(xiàn)為某個系統(tǒng)的癥狀，就要考慮到淡漠型甲亢危象的可能性。

　　非典型甲亢危象之甲亢性腦病

　　甲亢伴有神經系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為驚厥甚至昏迷，則稱為甲亢性腦病，是甲亢危象的一種非典型表現(xiàn)形式。這類病例極其罕見，國內報道很少，其致命的病理過程是延髓肌麻痹、呼吸停止而死亡。因為其以中樞神經系統(tǒng)的表現(xiàn)為主，容易掩蓋甲亢危象的典型臨床表現(xiàn)，所以易于被誤診。

　　非典型甲亢危象之低血糖昏迷

　　甲亢危象發(fā)生時，往往伴隨著糖耐量異常，可是極少發(fā)生低血糖昏迷。低血糖昏迷可能掩蓋潛在的甲亢危象癥狀，從而致使患者的臨床診斷困難。至于低血糖的原因，目前主要有兩種說法。

　　一是甲亢患者處于高代謝的狀態(tài)，葡萄糖的降解與消耗明顯增加，另外有研究指出在高血糖耐量試驗中，甲亢患者的血糖峰值低于正常人，這些因素可能促成了低血糖的發(fā)生。

　　二是糖皮質激素分泌不足、腎功能不全、肝功能不全、酸中毒、清瘦、休克、腫瘤等均有報道可能誘發(fā)低血糖。

　　此外，國外還有使用普萘洛爾誘發(fā)低血糖的報道。無論怎樣，低血糖發(fā)生時，確實會在一定程度上影響到甲亢危象的診斷，臨床醫(yī)師應該對此足夠重視。

　　非典型甲亢危象之癲癇發(fā)作

　　臨床上有關于此類病例的報道，患者以癲癇為首發(fā)癥狀，但是經靜脈或口服抗議癲癇藥，均不能糾正癲癇持續(xù)狀態(tài)，針對甲亢危象作出針對性治療后，則可以控制癲癇發(fā)作。這類病例也給臨床診斷帶來極大挑戰(zhàn)。至于癲癇發(fā)生的原因，目前尚不明確，有一種說法是，甲亢危象發(fā)生時，神經系統(tǒng)的興奮性增強，皮質神經元對癇性發(fā)作的閾值降低，腦局部某些神經元突然、過度、重復放電，導致了癲癇發(fā)生。

　　其他類型的非典型甲亢危象

　　總體來說，典型的甲亢危象癥狀明顯，臨床醫(yī)生都會比較重視，而非典型的甲亢危象，其往往表現(xiàn)為某個系統(tǒng)的癥狀，給診斷帶來了一定困難。

　　有臨床研究表明，對于甲亢的患者只要有下列表現(xiàn)之一的，就要考慮到甲亢危象的可能性：①頑固性嘔吐和吞咽困難；②黃疸；③體重銳減；④房撲、心衰；⑤聲音嘶啞、飲水嗆咳等急性延髓麻痹癥狀；⑥淡漠，尤其是老年人。關于甲亢危象時，黃疸和胃腸道反應，考慮與甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用有關，與甲狀腺激素對肝臟和腸道的直接毒性作用有關。

　　非典型甲亢危象的診斷

　　如上所述，非典型甲亢危象并不具備典型甲亢危象這些常見的典型癥狀。它們通常是以某一個系統(tǒng)的癥狀為突出表現(xiàn)。我上面的五點論述就是具體的一些表現(xiàn)，歸納起來，大致就是以下這幾點，不典型甲亢危象通常只表現(xiàn)為其中的某一個：

　　（1）心血管系統(tǒng)：心房纖顫等嚴重心律失?；蛐牧λソ叩取?/p>

　?。?）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

　?。?）精神神經系統(tǒng)：精神病或淡漠、木僵、極度衰弱、嗜睡反應遲鈍。昏迷，反應低下等。

　?。?）體溫過低，皮膚干燥無汗等。

　　對于不典型甲亢危象的診斷，我們除了需要細心地抓住這些微妙的癥狀，還要了解患者的病史，患者既往有無甲亢病史，發(fā)病前有沒有引發(fā)甲亢危象的誘因，比如急性感染、精神刺激、外傷手術、急性心?。ɑ蚱渌麅扰K）梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。另外，還需要有針對性地做實驗室檢查及輔助檢查。力求迅速早期作出診斷。

　　甲亢危象的治療

　　最后，我來談一談甲亢危象的治療。

　　無論是典型的甲亢危象，還是非典型的甲亢危象，我們在臨床上都有共同的處理原則，那就是早發(fā)現(xiàn)，早治療。具體來說有以下一些方面：

　?。?）針對誘因的治療，比如說患者有感染，就需要使用抗菌藥物控制感染。

　?。?）抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶 500～1000 mg 首次口服或者經胃管注入，以后每次 250 mg, 每 4 小時口服。其作用機制是抑制甲狀腺激素合成和抑制外周組織 T4 向 T3 轉換。

　?。?）碘劑：復方碘溶液每次 5 滴（250 mg），每 6 小時一次。服用丙硫氧嘧啶 1 小時后開始服用，一般使用 3～7 天。其作用機制是抑制甲狀腺激素的釋放。

　　（4）Β受體拮抗劑：普萘洛爾 60～80 mg/d，每 4 小時一次。作用機制是阻斷甲狀腺素對心臟的刺激作用和抑制外周組織 T4 向 T3 轉換。

　　（5）糖皮質激素：氫化可的松 300 mg 首次靜滴，以后每次 100 mg，每 8 小時一次。作用機制是防止腎上腺皮質低功。

　?。?）如果對以上的常規(guī)治療效果不佳，可以選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速血漿甲狀腺激素濃度。

　　（7）其他支持治療：糾正水電解質紊亂、降溫（注意對于甲亢危象的患者降溫時，用物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物，因它可競爭 T3、T4 與甲狀腺結合蛋白的結合，使游離激素增加，大量水楊酸鹽也增加代謝率。）、補充水、電解質、維生素等，煩躁時可使用鎮(zhèn)靜劑（必要時采用人工冬眠）、吸氧、抗心衰、抗休克治療。飲食上給予高熱量、高蛋白、高糖。

　　經過綜合治療，血清 T3 濃度一般可于 24～48 小時內恢復正常水平。并應注意在達到正常代謝狀態(tài)之前必須繼續(xù)綜合治療，達到正常代謝狀態(tài)之后逐漸停用碘劑和腎上腺皮質激素。

　　簡而言之，對于可疑的甲亢危象患者，一定要盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。在這個意義上，時間就是生命！在心肺復蘇的時候，有黃金五分鐘，同樣地，在甲亢危象的患者，也有黃金搶救時間！廣大臨床醫(yī)師一定要慎之又慎！

　　甲亢竟誤診為心臟神經官能癥

　　▌病例介紹

　　女性患者，29歲。既往身體健康，因有心悸，失眠，記憶力減退，煩躁等神經癥癥狀，體格檢查也未見明顯異常，故易誤診為心臟神經官能癥。醫(yī)生忽略的甲亢最常見的表現(xiàn)為何？

　　患者，女性，29歲，心悸，乏力，失眠一個月余，二周來癥狀加重就診?；颊咭粋€月來無任何誘因感覺心悸，心前區(qū)有跳動感，伴有乏力，睡眠差，記憶力減退，情緒易波動，煩躁，休息時癥狀也不能減輕，無胸痛、氣短，食欲一般，二便正常，發(fā)病以來體重未覺下降。既往無高血壓、心臟病史，無神經衰弱史。

　　查體 一般情況可，表情緊張，體溫37.5℃，血壓140／70mmHg，脈搏110次／分，皮膚無黃染、皮疹及出血點，未見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，五官大致正常，無突眼征，甲狀腺不大，未觸及震顫，未聞及血管雜音，心率110次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，兩肺正常，腹部平軟，無壓痛，未觸及腫塊，肝脾不大，脊柱四肢未見異常，無手顫。

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