起病前1周，因一頭母豬病死，十分痛惜，大哭了一場，當晚徹夜不眠，反復(fù)計算造成的損失。次晨逢人便說死豬之事，情緒激動，煩躁不安，做事沒有頭緒，睡眠與飲食均明顯減少。第四天起更為興奮躁動，話多，話題多變，內(nèi)容零亂而不易理解。時哭時笑，在地上打滾，躁動不安，拒絕飲食，小便在床，生活不能自理，以“急性精神分裂癥”收入院。

　　病人平時性情急躁、遇事易激動，氣量小，好猜疑，好與人爭吵。

　　精神檢查：被約束在擔架上抬入病室，蓬頭散發(fā)，滿身污穢，大聲喊叫，扮鬼臉，嘻笑，向周圍亂吐口水，自語內(nèi)容零亂，思維破裂或不連貫。問話不答，說一些不相關(guān)的話，無法深入接觸。對其定向力、記憶力及智能情況無法測定。

　　入院時體溫39℃(肛表)，脈搏146次/分，呼吸26次/分，血壓14.7/11.5kpa(110/86mmhg)。消瘦，皮膚彈性稍差。五官正常，無突眼征。甲狀腺兩側(cè)對稱性輕微腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，在甲狀腺上緣可聞血管雜音，觸之有輕微震顫感。肺清，心界無明顯擴大，心率快，入睡時心率亦在110次/分以上，律齊，心尖區(qū)可聞輕微收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝脾未捫及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查除四肢腱反射較活躍外，無其他異常發(fā)現(xiàn)。

　　實驗室檢查：

　　1、血象：血色素8.5g，白細胞5400/mm3，中性46%，淋巴54%，血小板7.5萬/mm3。

　　2、t3、t4測定：水平高于正常。甲狀腺131i攝取率：高于正常。

　　【病例討論】

　　(一)診斷

　　本病例患有甲狀腺功能亢進癥，其依據(jù)有以下幾點：

　　1、有消瘦、多汗、心悸等代謝增高的病史；有易激動、煩躁、失眠等精神興奮性增高的臨床表現(xiàn)。

　　2、體查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，局部有血管雜音及震顫。

　　3、實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血清t3、t4水平及甲狀腺131i攝取率均高于正常。

　　4、給予抗甲狀腺藥物治療后，全身癥狀及精神癥狀均迅速緩解。

　　甲狀腺功能亢進癥多見于女性，男女之比約為1:6～1:7。發(fā)病年齡以20～30歲最為多見，男性發(fā)病年齡一般較晚。甲狀腺可為彌漫性腫大，也可呈結(jié)節(jié)性增殖或甲狀腺腺瘤。極少數(shù)病人可表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進的癥狀而體查無明顯甲狀腺腫大。精神因素在甲亢的發(fā)生上起著一定的促發(fā)作用。病前的情緒不穩(wěn)定可能是甲亢的易感因素。

　　甲狀腺功能亢進時，除出現(xiàn)軀體代謝增高的臨床癥狀外，常伴有精神興奮性增高，表現(xiàn)為容易激動、不安、急躁、注意力不集中，對挫折的耐受性差，感知覺敏感性增高，對聲光反應(yīng)過敏，失眠等等。有的病人有輕度的認識功能障礙。甲亢病人由于情緒緊張度增高，因而常常處于一種焦慮或興奮心境之中，常表現(xiàn)得忙忙碌碌。有極少數(shù)甲亢病人呈淡漠、無欲狀態(tài)，或與興奮狀態(tài)交替出現(xiàn)，表現(xiàn)類似躁郁癥，但純粹的躁狂或抑郁狀態(tài)較少見。

　　少數(shù)甲狀腺功能亢進病人可伴有器質(zhì)性或重性功能性精神障礙。甲狀腺危象發(fā)作時可出現(xiàn)急性器質(zhì)性反應(yīng)，表現(xiàn)為譫妄或譫妄狀態(tài)，多數(shù)由于精神創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等各種應(yīng)激而誘發(fā)，一般伴有發(fā)熱。甲狀腺危象時除可出現(xiàn)譫妄外，還可發(fā)生昏睡或昏迷。有的甲亢病人出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀，表現(xiàn)有聽、視幻覺、妄想或緊張癥癥狀，有時僅就其精神癥狀而言，難以與真正的精神分裂癥相區(qū)別。長期嚴重的甲亢病人，尚可出現(xiàn)記憶障礙及其他智能障礙。

　　甲狀腺功能亢進時除可出現(xiàn)精神癥狀外，還可出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉癥狀，表現(xiàn)為肌無力和肌萎縮，眼肌麻痹，重癥肌無力，周期性麻痹，舞蹈樣動作，癲癇樣痙攣發(fā)作等。

　　此外，約半數(shù)甲亢病人發(fā)生腦電波異常，包括α波快波化，陣發(fā)性θ波，兩側(cè)同步化高波幅慢波或棘慢波綜合等發(fā)作性腦波，以及彌漫性慢波等。以上各種異常波形可在同一病人中單獨或混合出現(xiàn)。大部分異常腦電圖，治療后與甲狀腺機能同時恢復(fù)正常。

　　此病例1年前即開始有消瘦、心跳、多汗等甲亢的典型軀體癥狀，并伴有易激動、好爭論、失眠等精神興奮性增高現(xiàn)象。1周前因強烈精神刺激，誘發(fā)了一次不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮發(fā)作，有生動的視幻覺和相應(yīng)的沖動行為，言語不連貫，并與環(huán)境脫節(jié)，病愈后對病中經(jīng)過不能完全回憶，說明當時有一定程度的意識障礙。起病急驟，伴有高熱及顯著的心動過速，抗甲狀腺藥物能迅速控制軀體癥狀和精神癥狀，說明這是一次由精神創(chuàng)傷引起的甲狀腺危象發(fā)作，伴有譫妄狀態(tài)。

　　(二)甲亢時精神障礙鑒別診斷

　　甲亢時精神障礙的鑒別診斷，由于幾乎99%的甲亢病人有“神經(jīng)過敏”現(xiàn)象，表現(xiàn)為對感知覺反應(yīng)過強，易激惹，注意力不能集中、煩躁、失眠、疲乏等，因此與神經(jīng)癥的鑒別十分重要，尤其當病人訴述有心悸、多汗、煩躁不安、易激動、疲乏等癥狀時，極易與焦慮性障礙相混淆。一般來說，患焦慮性障礙時，其焦慮往往是間斷性的，并常與特殊的社會心理因素有關(guān)；疲乏也不必有什么緣由，常常在清晨覺醒后便已存在；病人的手掌是濕潤而冰冷的；往往食欲減退。而甲亢時的緊張或焦慮是持續(xù)存在的，不為境遇所決定；在睡眠中心跳也是過速的；手掌雖濕潤，然而溫暖；食欲增強，食量增加，但體重卻減輕等這些現(xiàn)象都有助于鑒別診斷。當然，如體查發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常征象，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血清t3、t4水平及甲狀腺131碘攝取率增高，即可確定診斷。

　　甲亢時出現(xiàn)的類情感性或類分裂性精神障礙有時不易與自然存在的功能性精神病區(qū)別。一般來說，甲亢時出現(xiàn)的精神病癥狀常不典型，例如，在出現(xiàn)精神分裂性癥狀時常帶有躁狂色彩，抑郁時常帶有情緒激動；有時情感性或精神分裂性癥狀與器質(zhì)性精神障礙混合出現(xiàn)。另外值得一提的是，甲亢可與另一功能性精神病并存，或使原本已存在的精神障礙惡化，但甲亢不是其真正原因。這些均可從抗甲狀腺治療的效果、精神障礙的病程和轉(zhuǎn)歸等方面得到鑒別診斷上的啟示。

　　甲狀腺功能亢進危象據(jù)統(tǒng)計僅占甲亢病人的1%～2%。由于它在臨床上可表現(xiàn)為突然高熱、顯著心跳增快、大汗、血壓下降、休克以及精神癥狀、意識障礙等，如不仔細檢查，往往易誤診為重癥感染或器質(zhì)性精神病，對此不可忽視。

　　有一種罕見的甲亢類型稱淡漠性毒性甲狀腺功能亢進(apathetic thyrotoxicosis)，系甲亢的一種異型。病人以中年及老年為多，眼球突出或閃閃有光的眼征缺如，相反地有時眼球凹陷，眼光無神，甚至眼瞼下垂。甲狀腺較小，不易捫及。皮膚干燥、較冷、較皺、較硬，常常發(fā)生污穢色的色素沉著，面部皮下脂肪較少，并可有肌萎縮。精神癥狀方面以表情淡漠為主，對周圍漠不關(guān)心，有時呈抑郁狀態(tài)，無明顯情感起伏。精神活動遲鈍，回答問題遲緩，動作減少，不發(fā)生震顫。這種淡漠性甲狀腺功能亢進癥很容易被誤診為精神分裂癥或抑郁癥，亦有被誤診為甲狀腺功能減退癥者。本癥病人往往以急性心衰住院，心臟擴大，常伴有心房纖顫及房性早搏。其產(chǎn)生的危象亦與一般甲亢危象不同，體溫、脈搏不增加，亦無興奮躁動癥狀，往往表現(xiàn)為木僵或昏迷狀態(tài)，常安靜地死去。這類病例雖少，亦應(yīng)加以警惕。

　　老年性甲狀腺機能亢進癥又稱為淡漠型或無力型(apathetic)和隱蔽型(masked)。

　　癥狀表現(xiàn)

　　老年性甲狀腺機能亢進癥特點為①發(fā)病較隱襲。②臨床表現(xiàn)不典型，常突出某一系統(tǒng)的癥狀，尤其是心血管和腸胃道癥狀。由于年邁，伴有其他心臟病，但心動過速表現(xiàn)較少，不少患者合并心絞痛，有的甚而發(fā)生心肌梗塞，發(fā)生心律紊亂和心力衰竭者更為常見，約占半數(shù)以上。老年甲亢患者中食欲減退的發(fā)生率較多，且多腹瀉，致消瘦更為突出，呈惡液質(zhì)，常誤診為癌癥。③眼病和高代謝癥群表現(xiàn)較少，甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高，尤其是女性病人。④血清總t4測定可在正常范圍內(nèi)，但131碘攝取率增高，t3抑制試驗呈不抑制反應(yīng)。測定ft3、ft4則常見上升和高敏感血清tsh可為低值和測不出。⑤全身癥狀較重，贏弱，明顯消瘦，全身衰竭，抑郁淡漠，有時神志迷糊，甚而昏迷。故老年性甲亢易被漏診、誤診。須提高警惕。

　　治療方法

　　治療多采用抗甲狀腺藥物，也可用放射性碘治療，此外，輔以利血平，并予以各種支持對癥療法。

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