甲狀腺癌(thyroidcancer，TC)約占人體惡性腫瘤的3.8%，在韓國甲狀腺癌的發(fā)病率是20年前的15倍，是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一[1]。在各種TC中，甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcancer，PTC)約占80%以上，PTC多以甲狀腺超聲體檢發(fā)現(xiàn)，早期易發(fā)生頸部淋巴轉移，據美國國立綜合癌癥網絡報道(NCCN)，PTC的早期淋巴轉移率為50%～80%[2]。PTC大多預后良好，5年生存率達98%，但仍有7%高侵襲PTC治療手段不多，預后相對較差[3，4]。對于PTC淋巴結處理國內外分歧較大，主要集中在初始手術方式的選擇上，治療方案的正確與否決定著患者的預后。本文參考了最近國內外文獻結合多年臨床工作經驗，探討PTC淋巴轉移的特點及臨床處理策略。

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　　PTC淋巴轉移特點

　　頸部淋巴結轉移是PTC最常見的轉移部位。Mazzaferri在新英格蘭雜志的一篇綜述中報道，在8029例PTC中，淋巴結轉移率達36%，對于兒童PTC，轉移率高至80%。濟南軍區(qū)總醫(yī)院甲狀腺外科回顧分析616例診斷為PTC的臨床和病理資料，結果頸部淋巴結總轉移率58.77%，Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)淋巴結轉移率分別為48.70%、27.44%及23.38%，Ⅱ區(qū)為12.01%，Ⅴ區(qū)0.97%，Ⅰ區(qū)淋巴結未發(fā)現(xiàn)轉移，頸部淋巴結跳躍性轉移的比例為10.06%；其中甲狀腺微小癌292例，Ⅵ區(qū)、Ⅲ區(qū)及Ⅳ區(qū)淋巴結轉移率分別為31.80%、11.33%及10.91%，Ⅱ區(qū)為4.11%，Ⅴ和Ⅰ區(qū)淋巴結未發(fā)現(xiàn)轉移，頸部淋巴結跳躍性轉移的比例為1.02%。由此可知，PTC最常見的轉移部位是Ⅵ區(qū)，其次依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ和Ⅴ區(qū)，此結果與國內外大部分文獻結果相仿[5]。另一報道對于甲狀腺微小癌，回顧分析273例，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結總轉移率為56%，其中Ⅵ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)淋巴結轉移率分別為55.31%、7.69%及4.4%，Ⅱ區(qū)為1.47%，Ⅴ區(qū)淋巴結未發(fā)現(xiàn)轉移，頸部淋巴結跳躍性轉移者為0.73%；腫瘤直徑大小，腫瘤是否多發(fā)、單/雙側、發(fā)病年齡均與淋巴結轉移有關[6]。另外本院對甲狀腺2次手術的79例進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺床腫瘤殘留率達62%，頸部淋巴結腫瘤殘留率為53.2%[7]，故PTC具有較高的淋巴結轉移率。目前國內外大多數學者認可，Ⅵ區(qū)是PTC轉移的第一站淋巴結，但如癌灶位于甲狀腺上極，也可發(fā)生跳躍性轉移，直接轉移至患側頸側區(qū)，當然也存在解剖變異可能，這些都造成了PTC淋巴轉移的不確定性。

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　　臨床處理策略

　　2.1術前診斷

　　高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法。術前高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)20%～30%TC患者頸部轉移淋巴結，術前充分評估疾病分期，制定個體化手術方案，避免因盲目手術致治療不足[8]；NCCN指南建議術前行甲狀腺＋中央區(qū)及頸側區(qū)淋巴結檢查[2]。轉移淋巴結有影像學特征：如淋巴結形態(tài)異?？v橫比>1，淋巴結淋巴門消失，淋巴結內有點狀強回聲、血流信號豐富等。超聲可發(fā)現(xiàn)甲狀腺2～3mm的病灶或結節(jié)，由于許多甲狀腺微小癌也易發(fā)生頸部淋巴結轉移，故發(fā)現(xiàn)可疑的頸部淋巴結轉移癌對于腫瘤良惡性判斷也有一定提示作用[2]；但超聲受人為因素影響較大，經驗豐富的專業(yè)超聲科醫(yī)生能提高轉移淋巴結的準確率；NCCN指南對淋巴結可疑患者應行甲狀腺結節(jié)穿刺及淋巴結穿刺；為了術前明確診斷淋巴結是否轉移，可行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(fineneedleaspirationcytology，F(xiàn)NAC)，如結合穿刺物灌洗液Tg檢測對于淋巴結轉移癌的診斷有一定的參考價值[2]；FNAC的特異性雖可高達92.4%，但僅有50%的敏感性，除此之外穿刺細胞學診斷經常不能給出明確結果[9]，所以對于FNAC不確定的患者，建議患者手術治療；目前我國尚未廣泛開展FNAC，多采用術中冰凍切片和術后石蠟切片病理學明確有無轉移，而CT掃描、MRI、PET術前不常規(guī)推薦[10，11]。在淋巴結清掃術后患者定期復查時，據超聲及甲狀腺球蛋白測定聯(lián)合檢查可判斷是否復發(fā)，必要時行FNAC[10]。

　　2.2PTC淋巴結清掃范圍

　　目前對于PTC外科治療手術中，是否行頸部淋巴結清掃，及淋巴結清掃范圍仍有爭議。先前很多研究認為發(fā)生頸部轉移淋巴結對PTC患者的預后沒有影響，且行淋巴結清掃會提高術后并發(fā)癥，故不主張預防性頸部淋巴結清掃。但Grogan等對TC患者隨訪27年后發(fā)現(xiàn)，中央區(qū)淋巴結轉移不僅是PTC術后腫瘤復發(fā)的最重要原因，它還影響45歲以上患者的預后，但大量患者參加的預防性淋巴結清掃的前瞻性研究是困難的，故目前認為TC淋巴結清掃很有意義[12，13]。由于中央區(qū)淋巴結多位于甲狀腺背側，頸側區(qū)淋巴結多位于頸內靜脈后方，且大多體積較小，因此僅通過術前超聲、CT及物理檢查并不能明確有無淋巴結轉移，即使術中快速冰凍檢查也有一定困難[14]，因此，對于中央區(qū)淋巴結很多醫(yī)師主張預防性清掃。預防性雙側中央區(qū)淋巴結清掃可致甲狀旁腺暫時性及永久性損傷幾率增高，對于喉返神經損傷的影響變化不大[15]。對于側區(qū)淋巴結歐美國家都主張治療性清掃，只有日本的一些學者主張預防性清掃頸側區(qū)(主要是Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結[16]。我國指南與歐美指南類似，建議PTC患者術中在有效保留甲狀旁腺及喉返神經情況下，行病灶同側中央區(qū)淋巴結清掃術；對臨床頸部中央區(qū)淋巴結轉移(cN1a)的PTC患者，行擇區(qū)性頸部淋巴結清掃術；對側頸區(qū)有淋巴結轉移(cN1b)的PTC患者，行側頸區(qū)淋巴結清掃術[2，10]。研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者頸部淋巴結轉移癌對131I治療效果差，預防性頸部淋巴結清掃可有效降低復發(fā)率[6，17]。由于PTC本身具有高淋巴結轉移的腫瘤特性，淋巴結轉移影響患者預后，且是術后復發(fā)的重要原因，我們主張對所有cN0的PTC患者首次手術時應行患側中央區(qū)、預防性患側Ⅲ和Ⅳ區(qū)淋巴結清掃。本院10幾年來一直堅持預防性雙側中央區(qū)及患側頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結清掃，嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率并沒有明顯升高，且借助能量外科器械淋巴結清掃術可在不延長手術切口狀況下完成，對外觀及功能影響小，提高了患者生活質量并改善了預后[5，7，18，19]。

　　2.3PTC淋巴結手術方式

　　2.3.1開放手術

　　開放甲狀腺手術是其他甲狀腺手術的基礎，缺點是顯而易見的，頸部會存留6～10cm甚至更長的如L型手術瘢痕，手術創(chuàng)傷大，解剖相對困難的部位，如甲狀旁腺及喉返神經，易因視覺判斷失誤造成重要組織結構的損傷；術后易發(fā)生不適及頸部水腫。開放PTC手術的優(yōu)點是費用低，手術操作方便，對于側區(qū)淋巴結，術野易暴露，易于普及并開展；開放手術適用于任何分期無手術禁忌的PTC患者。

　　2.3.2全腔鏡下手術

　　腔鏡甲狀腺手術在我國已開展10余年，現(xiàn)已發(fā)展為安全且療效確切的一種術式；腔鏡甲狀腺手術最大的優(yōu)點在于頸部無瘢痕形成，但手術本身造成的創(chuàng)傷較開放手術大。為了建立手術空間必須在皮下制造出一個腔隙，引起胸前皮膚感覺異樣、腫瘤種植等并發(fā)癥；腔鏡操作時術者獲得的是二維平面影像，缺乏立體感，易給較為精細的解剖探查造成困難。另外腔鏡操作桿僅有4個自由度，造成手術盲區(qū)存在，特別是清掃男性患者氣管前、氣管食管溝淋巴結時有一定困難；腔鏡操作時的手部方向與視覺信息的方向相反，對術者手眼協(xié)調能力要求高，學習曲線時間很長。因此，目前腔鏡PTC淋巴結手術主要局限于對低危型的PTC患者行中央區(qū)淋巴結清掃術。手術適應證：①女性；②年齡15～45歲；③腫瘤直徑≤2cm；④術前影像學檢查(B超、CT或MRI)提示頸側區(qū)未見明確淋巴結轉移證據，或雖有轉移性淋巴結，但轉移性淋巴結無融合和固定[20，21]。

　　2.3.3daVinci機器人甲狀腺手術

　　目前，醫(yī)用機器人腔鏡手術操作系統(tǒng)主要是達芬奇外科手術系統(tǒng)(daVincisisurgicalsystem)；達芬奇機器人PTC淋巴結清掃術在我國開展時間較短，病例數較少；達芬奇機器人系統(tǒng)的操作方向與視覺所見方向一致，術者易適應，學習曲線時間短；三維成像，術野可放大10～15倍，圖像清晰。達芬奇機器人系統(tǒng)可過濾掉人手存在的自然顫抖；達芬奇手術系統(tǒng)的機械仿真手腕(endowrist)具有7個自由度的操作臂腕，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡存在手術盲區(qū)的缺點。Tae等[22]報道已可完成頸側區(qū)淋巴結清掃。機器人手術操作系統(tǒng)術者不必站立操作，術者不易疲勞，便于完成精細的手術操作；把頸部瘢痕轉移至胸部或腋窩，可采用腋窩徑路或ABBA和BABA徑路，能達到很好的美容效果[21，22，23，24，25]；高難手術，daVinci手術系統(tǒng)更具優(yōu)勢。達芬奇機器人手術目前最大的缺點是價格昂貴。本院自2014年1月至今已經開展了45例低危PTC患者的甲狀腺全切＋中央區(qū)淋巴結清掃手術治療，無嚴重并發(fā)癥；相對于傳統(tǒng)開放及腔鏡手術，中央區(qū)淋巴結清掃并發(fā)癥發(fā)生率并不高[23]。由于daVincisi機器人手術具有開放手術及腔鏡手術無法比擬的優(yōu)勢，相信費用和技術問題只是PTC淋巴結清掃術發(fā)展中暫時的問題[22，23]。daVinci機器人手術在我國尚處于初步階段，daVinci手術系統(tǒng)通過術者本身的優(yōu)勢，在相關領域做出之前所不能達高度。daVinci甲狀腺手術適應證(男性患者更體現(xiàn)機器人甲狀腺手術優(yōu)越性，除性別外其他同普通腔鏡甲狀腺手術適應證)隨著手術器械改進和術者手術能力提高而不斷擴展。

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　　小結

　　對于PTC淋巴結清掃范圍國內外各指南間存在較大分歧，對如何選擇手術方式各指南并沒有提出要求；國內手術方式更是混亂，甲狀腺及淋巴結切除范圍不足現(xiàn)象普遍存在，比如對于本院行甲狀腺2次手術的79例進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)首次手術切除范圍<一側腺葉的占17.7%，未行淋巴結清掃的占82.3%[7]。對于PTC治療，療效永遠第一位，因此擔心并發(fā)癥而縮小PTC淋巴結清掃范圍，增加患者復發(fā)風險并不是正確的學術理念；只有加快甲狀腺外科?？平ㄔO及專科醫(yī)生培養(yǎng)，手術方式規(guī)范化，才能保證PTC患者的治療效果，減少再次手術率，這才是甲狀腺外科發(fā)展的正確道路；納米碳、喉返神經監(jiān)測儀及超聲刀的廣泛應用，像甲狀旁腺和喉返神經損傷這種永久性嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率是可減小甚至避免的。每種術式均有優(yōu)缺點，雖微創(chuàng)手術是未來發(fā)展的趨勢，但不可一味的追求美觀而忽略手術療效問題；術前應據患者實際情況和美容需求，結合甲狀腺結節(jié)指南、醫(yī)院自身硬件條件及外科醫(yī)師能力水平，制定個體化治療原則，強調首次手術治療一定要規(guī)范的原則，TC手術治療只有一次最佳機會[19，26，27]。因此建議PTC首次手術時最基本的手術切除范圍應遵照“兩個至少”原則：至少要行甲狀腺患側腺葉及峽部切除，同時至少要行患側Ⅵ區(qū)(患側氣管食管溝＋氣管前)淋巴結清掃[6，11，15，16，17，18，19，27，28，29]。