類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、進行性炎癥性疾病，該病以滑膜炎為主要病理表現(xiàn)，臨床特征是手、足多個小關(guān)節(jié)的對稱性、侵襲性炎癥表現(xiàn)。RA在歐洲及北美國家患病率約為0.5%~1.1%，日本患病率約為0.3%；而在我國該病患病率約為0.3%~0.4%，總患病人數(shù)高達500多萬，患者以女性為主，約為男性的2~4倍。RA常見臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵等，嚴重時可致殘并導致勞動能力喪失，嚴重危害著患者的身心健康。

RA是臨床典型的慢性疾病，患者一經(jīng)診斷即要長期治療，持續(xù)用藥是RA活動度控制的關(guān)鍵。長期用藥的影響因素有很多，藥物價格是其中重要的影響因素之一，有部分患者可能因為難以接受長期昂貴的治療費用而放棄治療，最終病情反復釀成更大的傷害。所以，“如何更省錢地維持長期治療”，是絕大多數(shù)RA患者所關(guān)心的。

影響類風濕關(guān)節(jié)炎治療費用的因素

就診醫(yī)院

就診醫(yī)院的級別是影響類風濕關(guān)節(jié)炎患者費用的主要因素之一。大多患者都存在這樣的疑問，相同的病為何這家醫(yī)院醫(yī)治費用與那家醫(yī)院的差這么多？這與醫(yī)院等級和地區(qū)因素有關(guān)。一般來說，三級醫(yī)院就診的RA患者的醫(yī)療費用是顯著高于一級和二級醫(yī)院，這與高等級醫(yī)院收治的重癥病人比重較大和應用更先進更完善的醫(yī)療設備與手段有一定關(guān)系。另外，不同地區(qū)的經(jīng)濟水平不同，消費水平也就存在一定的差異，所需醫(yī)療費用也就無法概括。

就診時間

RA診斷及治療的時間“延遲越長，預后越差”的道理早已得到了全世界的公認。有研究發(fā)現(xiàn)，早期治療的RA治療“時間窗”為出現(xiàn)癥狀三個月以內(nèi)，最好在6周以內(nèi)，抓住這個“時間窗”，可以帶來更好的治療效益比，且能夠為RA患者節(jié)約一定的費用。根據(jù)IQVIA(人類數(shù)據(jù)科學研究所,Institute for Human Data Science)數(shù)據(jù)顯示，由于缺乏醫(yī)療資源和疾病認知，超過30%的RA患者癥狀出現(xiàn)超過1年才就診，大大增加了治療難度。專家認為RA患者在疾病早期尚不嚴重的時候就來院醫(yī)治，醫(yī)治所需的費用不但不高，還有望長期控制病情，延緩疾病進展。

就診方案

專家指出，每一位RA患者病情的具體情況都各不相同，治療方法也會有很大的差異，最后的治療費用也不盡相同。

1）檢查費用

在治療RA前及隨訪的過程中，都需要先進行系統(tǒng)的檢查，用以評估患者的疾病嚴重程度及活動度，然后根據(jù)患者的個體情況確定適合的治療方案。由于每位患者的具體情況不同，所需要做的檢查項目不一樣，產(chǎn)生的相關(guān)費用也會各不相同。

2）治療費用

除了檢查費，另一部分重要的費用是藥費，藥費無論是在RA住院患者還是RA門診患者費用支出中的比例均是最大的。目前RA患者的治療主要是藥物療法，藥物治療方案要根據(jù)患者的個體情況進行個體化分析，不可以隨意確定或調(diào)整。每一位RA患者病情不同，所選擇的治療藥物也不一樣，最終導致治療費用上的差異。

醫(yī)保類型

醫(yī)保類型，也是影響RA患者就診費用的因素之一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例是高于城鎮(zhèn)居民的，需要平衡二者以減輕居民醫(yī)?；颊呓?jīng)濟負擔。盡管近年來，政府采取國家醫(yī)保目錄談判等舉措，從多環(huán)節(jié)、多渠道降低藥物費用，保障患者用藥，但現(xiàn)今納入醫(yī)保的類風濕關(guān)節(jié)炎藥物卻依舊不全面，許多人對昂貴的自費藥物只能“望而卻步”。

不同藥物療法的費用對比

目前用于類風濕關(guān)節(jié)炎治療的藥物種類繁多，主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（csDMARDs）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑DMARDs（簡稱生物制劑）及中藥與中藥制劑等。然而，盡管目前有多種藥物臨床上都已用于控制RA患者疾病進展，但許多RA患者無法負擔價格昂貴的藥物（如生物制劑），亦難以負擔傳統(tǒng)藥物長期治療的費用，而導致無法規(guī)律用藥、治療中斷，尤其是在低收入RA患者中。許多國家對RA的藥費研究不盡相同，每年人均藥費177~2000美元不等；尤其當生物制劑問世后，有研究發(fā)現(xiàn)，美國RA患者人均每年用于治療RA藥費竟高達7000美元左右。因此，“究竟如何選擇RA治療藥物，怎樣聯(lián)合治療才能獲得最佳療效、且最省錢”已然成為RA患者們心中的一個疑問。

1.RA的各種csDMARDs與生物制劑治療方案費用對比

1）csDMARDs聯(lián)合治療VS生物制劑：

①2012年KvammeMK等人對來自挪威DMARD登記中心的數(shù)據(jù)進行分析，選取了使用csDMARDs及生物制劑治療2年的1152名RA患者進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用生物制劑進行治療的患者費用要比使用csDMARDs治療多出大于近2倍的醫(yī)療費用[6]，但最終的長期療效卻無明顯差異。

②國外RA患者的生物制劑給藥主要是在門診，而我國目前對生物制劑的使用一般是限住院使用才可報銷。孫兆泉等在湖南展開的一項醫(yī)保數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，csDMARDs聯(lián)合治療是RA的主要治療方式；而生物制劑使用率較低，住院使用率是門診的18倍。生物制劑組人均住院、門診費用分別為44072元、34241元；而csDMARDs組分別為16955元、4730元。生物制劑組費用明顯高于csDMARDs組。

③《英國醫(yī)學雜志》期刊刊登了在英國24家風濕病中心開展的一項非劣效性隨機對照研究，研究比較了csDMARDs聯(lián)合治療與TNFα抑制劑在難治性活動性RA患者中的療效、安全性及醫(yī)療費用。結(jié)果顯示：通過12個月的治療，兩組療效相當；在患者健康評定量表（HAQ）評分方面，csDMARDs組更優(yōu)；在安全性方面，生物制劑的嚴重不良事件較多；在醫(yī)療費用方面，csDMARDs聯(lián)合治療組患者的醫(yī)療及社會護理費用明顯低于生物制劑組。

2）甲氨蝶呤VS甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑：

2013年劉寶、曾曉霞[8]應用Markov模型對北京、上海、廣州的30家醫(yī)院展開的專家調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，單用甲氨蝶呤方案的3個月費用為1500元、甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普方案的費用則為13000元左右；使用5年的費用分別為22659元、99634元。顯然，生物制劑與csDMARDs方案在費用上存在較大差別。

盡管一系列隨機對照試驗和系統(tǒng)回顧試驗已證明生物制劑是一種治療RA的有效藥物，然而，由于其價格高，使眾多患者望而卻步，這是不爭的事實。但生物制劑起效快、有效率高，也被推薦用于對csDMARDs類藥物療效反應不佳、不耐受以及病情較重的患者。對于大多數(shù)RA患者來說，首先采用csDMARDs聯(lián)合治療，預后不一定劣于生物制劑方案，并且醫(yī)療費用大幅下降。

2.csDMARD類藥物這樣聯(lián)合使用更具性價比

多項研究顯示，csDMARDs聯(lián)合用藥與生物制劑同樣有效，那么究竟怎樣聯(lián)合用藥最具性價比呢？

1）對甲氨蝶呤治療失敗或不耐受患者可考慮其它csDMARDs

甲氨蝶呤是RA治療的首選藥、錨定藥，但是對于甲氨蝶呤治療失敗或不耐受的RA患者，首先考慮其它的csDMARDs作為甲氨蝶呤替代是最佳選擇。來氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德等都是可以考慮的替代藥物。

2）csDMARDs聯(lián)合治療法也具有經(jīng)濟學意義

對于RA病情嚴重或使用甲氨蝶呤療效不佳的患者，難道真的只能聯(lián)合昂貴的生物制劑才能控制病情嗎？答案是否定的。多項研究表明，csDMARDs二聯(lián)療法及三聯(lián)療法治療RA的療效與生物制劑治療的療效相同，但醫(yī)療和社會保健費用卻明顯更低。

3）新藥艾拉莫德安全性更高

2015年APLAR指南提出可使用艾拉莫德治療活動期RA患者；2018年APLAR指南指出，對于甲氨蝶呤不耐受的患者，可考慮使用其他csDMARDs，如艾拉莫德等。而且艾拉莫德是目前唯一可以促進成骨細胞分化的DMARDs藥物，可用于RA的長期治療并可用于經(jīng)其他csDMARDs治療效果不佳的RA患者。研究表明艾拉莫德最快4-6周即可起效，具有抗炎作用，可有效阻止骨質(zhì)破壞，耐受性更好、安全性更高、副作用更小，可減少因藥物副作用產(chǎn)生的額外診療費用。另，艾拉莫德于2017年被列入國家醫(yī)保目錄，更多患者因此受益。