雙藥和三藥組合對病載抑制患者效果一致

　　近日在第16屆歐洲艾滋病會議（EACS2017）的一項基于多個臨床試驗的報告顯示，使用兩種藥物（一種增強蛋白酶抑制劑和拉米夫定）進行的抗病毒維持治療，對于已經完全抑制病毒載量的患者來說，與增強蛋白酶抑制劑的三藥組合治療具有同樣的效果。

　　增強蛋白酶抑制劑與拉米夫定組合可以降低長期治療成本，因為增強蛋白酶抑制劑在未來兩年在高收入國家專利到期，拉米夫定也已經有較廉價的仿制版本提供，國內均是國產仿制。

　　簡化雙藥抗逆轉錄病毒組合方案，使拉米夫定和增強蛋白酶抑制劑或整合酶抑制劑組合還具有其他一些優(yōu)勢：

　　簡化療法可以降低潛在的與使用第二個核苷或核苷酸類似物相關的毒性的風險：在使用阿巴卡韋的病例中容易造成的心血管疾病，以及在使用替諾福韋的病例中容易造成的腎損傷或骨質流失。拉米夫定幾乎沒有副作用，而且絕大多數人都能接受它。目前還缺乏關于這個問題的長期服用的后續(xù)研究數據。

　　拉米夫定不與用于治療其他疾病的藥物相互作用，減少了在抗逆轉錄病毒藥物和其他藥物之間存在問題的藥物相互作用的可能性，這在老年艾滋病毒患者中尤其重要。

　　在簡化方案的失敗后，病毒學反彈不會導致對替諾福韋的交叉抗性，因此保留這種藥物作為未來的選擇。反彈病毒也可能對阿巴卡韋保持敏感，這取決于之前的治療病史。

　　四項隨機試驗結果對比

　　四項隨機試驗比較了增強蛋白酶抑制劑和拉米夫定與三藥組合治療的維持治療結果。這些研究是：

　　ATLAS，比較阿扎那韋/利托那韋和拉米夫定與阿扎那韋/利托那韋加兩種核苷逆轉錄酶抑制劑（NRTI）。

　　DUAL，比較地瑞那韋/利托那韋和拉米夫定與地瑞那韋/利托那韋加替諾福韋/恩曲他濱或阿巴卡韋/拉米夫定。

　　SALT，比較阿扎那韋/利托那韋和拉米夫定與阿扎那韋/利托那韋加兩種NRTI。

　　OLE，比較洛匹那韋/利托那韋和拉米夫定與洛匹那韋/利托那韋加兩種NRTI。

　　META分析顯示沒有顯著差異

　　研究人員將這四項研究的數據庫結合起來進行了個體化的meta分析。這樣做的目的是發(fā)現，使用雙藥組合的方案是否比三藥組合的方案治療效果差，不管藥物如何，使用新的美國食品和藥物管理局(FDA)的指導方針，定義何時切換方案可以被認為是病毒學的非劣藥(4%的非劣效性)。他們還研究了在作為兩種藥物治療方案的一部分時，是否有任何增強蛋白酶抑制劑的藥物不如其他藥物。

　　總參與人數為1051人。

　　在第48周的治療中，病毒載量低于50拷貝/ml（不可檢測）的比例沒有顯著差異。雙藥組合治療病毒載量<50拷貝/ml的患者為84.7％，而三藥組合治療患者為83.2％。雙藥組合治療更優(yōu)為1.47％（95％置信區(qū)間為-2.9％至5.8％）。

　　同樣，在第48周，有可檢測病毒載量(>50拷貝/ml)的人的比例沒有差別(該指標用于區(qū)分有過病毒反彈的人，以及因其他原因停止治療的人)。接受雙藥組合治療的患者中，有4%的人接受過三種藥物治療，其中有3.04%的人有可檢測的病毒載量，分別為0.9%(95%CI-1.3%到3.2%)。

　　在兩項檢查中，分析顯示的置信比單獨的臨床試驗要狹窄得多。置信極限代表了上限和下限，在這一范圍內，估計數可能會在100次計算中下降95次。

　　分析還發(fā)現，在這些研究中使用的三種蛋白酶抑制劑進行比較，雙藥組合方案的結果都沒有差異。在研究期間，性別和丙肝合并感染對結果沒有影響。

　　當被問及meta分析的結果是否支持使用增強蛋白酶和拉米夫定作為維持療法時，Joseperez-molina說：“如果他們沒有以前的耐藥性或活性乙型肝炎，我認為這些數據非常有力。我認為如果不需要多余的藥物，我們就不應該使用它。”

　　是否可以自主簡化治療？易耐藥！

　　雖然用雙藥組合治療期間的病毒載量反彈很少，但仍然可能導致耐藥的發(fā)生。巴黎Pitie-Salpetriere醫(yī)院的VincentCalvez教授報告了在雙藥組合方案（100人參與）或三藥組合方案（300人參與）中經歷了病毒學反彈的人的抗藥性模式。

　　在兩種藥物治療方案失敗后，拉米夫定的耐藥性最常見，包括多替拉韋和拉米夫定或洛匹那韋/利托韋爾和拉米夫定(33%和21%的病毒學反彈患者)。

　　非核苷逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)在NNRTI的治療失敗后，發(fā)生了三分之一到一半的患者。雖然數字很小，但是在NNRTI與整合酶抑制劑組合的情況下，三種藥物方案與兩種NRTI組合失敗后，NNRTI耐藥發(fā)生率更高。

　　對增強蛋白酶抑制劑的抗性很少見；在172例病毒學失敗中，只有14例患者服用了增強蛋白酶抑制劑，從而導致了對蛋白酶抑制劑的耐藥性。相比之下，NNRTI的121個病毒學失敗中，有50個導致了對NNRTI的耐藥性。

　　想簡藥？你該了解清楚！

　　使用雙藥組合方案進行的抗病毒維持治療，對于已經完全抑制病毒載量的患者來說，與增強蛋白酶抑制劑的三藥組合治療具有同樣的效果。這里四項研究均要求參與試驗的患者需要接受穩(wěn)定的抗逆轉錄病毒治療(ART)，病毒載量低于50份/ml至少3個月，CD4計數超過200個細胞/mm3最少6個月。持續(xù)穩(wěn)定的病載檢測不到，cd4比較高的情況下，才能保證HIV-1DNA處于較低水平，病毒性失敗的幾率才會比較低。如果是剛剛上藥六個月左右的患者，HIV-1DNA的值通常還沒有穩(wěn)定，不能考慮簡藥。

　　拉米夫定易耐藥？國內大多組合都含有拉米夫定，拉米夫定耐藥了怎么辦，事實是這樣的，拉米夫定作為雞尾酒療法的組合藥物之一，容易發(fā)生耐藥，但和其他藥物組合仍然是有效的！

　　洛匹那韋是HIV蛋白酶抑制劑，可以阻斷Gag-Pol聚蛋白的分裂，從而導致復制出的新病毒不成熟或無感染力；利托那韋則是針對HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶的活性擬肽類抑制劑，通過抑制HIV蛋白酶使該酶無法處理Gag-Pol多聚蛋白的前體，導致生成非成熟的HIV顆粒，2藥合用最終導致新的感染周期無法啟動。洛匹那韋/利托那韋商品名是克立芝，是一種蛋白酶抑制劑。是國內二線免費藥物，雖然可以免費獲取，但克立芝最常見的不良反應為腹瀉、高甘油三酯和膽固醇血癥、惡心、嘔吐，部分患者有虛弱感?；颊呖赡軙霈F脂肪的再分布的情況，乳房肥大和頸背面脂肪積聚。另外，所有免費抗病毒藥物中，克力芝的藥物相互作用顯得尤為突出。整合酶抑制劑的副作用小，不需要增強劑，簡藥方案優(yōu)于蛋白酶抑制劑雙藥組合。